Supervivencia y secuelas adversas tardías

Mientras que los asuntos sobre las complicaciones a largo plazo del cáncer y su tratamiento comprenden muchas categorías de enfermedades, hay varios asuntos importantes que se relacionan con el tratamiento de los cánceres mieloides malignos que vale la pena destacar. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

En el Children’s Cancer Survivor Study se analizó a 272 supervivientes de la leucemia mieloide aguda infantil (LMA) que no se sometieron a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).[1] En este estudio se identificaron segundas neoplasias malignas (incidencia acumulada, 1,7%) y cardiotoxicidad (incidencia acumulada, 4,7%) como riesgos importantes a largo plazo. Sobre la base de los estudios del Berlin-Frankfurt-Münster Group, se notificó miocardiopatía en 4,3% de los supervivientes de LMA De estos, 2,5% manifestó síntomas clínicos.[2] Análisis retrospectivos de un solo estudio indican que el riesgo cardíaco puede aumentar en los niños con síndrome de Down,[3] pero se requiere de estudios para confirmar este hallazgo.

En una revisión de una institución, la frecuencia más alta de secuelas adversas a largo plazo para los niños tratados por LMA incluyó las siguientes tasas de incidencia: anomalías del crecimiento (51%), anomalías neurocognitivas (30%), hepatitis por transfusión (28%), infertilidad (25%), endocrinopatías (16%), enfermedad pulmonar restrictiva (20%), enfermedad crónica de injerto contra huésped (20%), neoplasias malignas secundarias (14%) y cataratas (12%).[4] Se destaca que la mayoría de estas secuelas adversas son la consecuencia del TCMH mieloablativo alógeno. A pesar de que las anomalías cardiacas se observaron en solo 8% de los pacientes, este es un tema que puede resultar particularmente importante con el aumento del uso actual de los antraciclinas en ensayos clínicos para niños con LMA recién diagnosticada. En otro estudio se analizaron los resultados para niños menores de 3 años con LMA o leucemia linfoblástica aguda (LLA) que se sometieron a TCMH[5] Las toxicidades notificadas comprenden deficiencia de la hormona del crecimiento (59%), dislipidemias (59%), hipotiroidismo (35%), osteocondromas (24%), y menor densidad mineral ósea (24%). Dos de los 33 pacientes presentaron neoplasias malignas secundarias. Cabe destacar que los sobrevivientes tuvieron inteligencia media pero problemas frecuentes de déficit de atención y anomalías de movimiento finas en comparación con los controles de la población. Por el contrario, el Bone Marrow Transplant Survivor Study comparó a los sobrevivientes de la LMA infantil o LLA con los hermanos usando un cuestionario de autonotificación.[6] La mediana de seguimiento fue de 8,4 años y 86% de los pacientes fue sometido a irradiación total del cuerpo (ITC) como parte del régimen preparatorio para el trasplante. En comparación con los hermanos, los sobrevivientes de leucemia que recibieron un TCMH tuvieron frecuencias marcadamente superiores de varios efectos adversos, como diabetes, hipotiroidismo, osteoporosis, cataratas, osteonecrosis, dificultad para respirar inducida por el ejercicio, dificultades neurosensoriales y problemas de equilibrio, temblores y debilidad. La evaluación general de la salud disminuyó marcadamente en los sobrevivientes en comparación con los hermanos (oportunidad relativa = 2,2; P = 0,03). No se observaron diferencias marcadas entre los regímenes que usaron ITC en comparación con quimioterapia solamente, que incluyó busulfán en gran parte. El desenlace fue similar en los pacientes con LMA y LLA, lo cual indica que la causa principal subyacente de los efectos tardíos adversos fue la realización de un TCMH.

En un estudio poblacional de sobrevivientes de la LMA infantil, que no se habían sometido a un TCMH, se notificaron tasas equivalentes de logros educativos, empleo y estado civil a las de los hermanos. Pero los sobrevivientes de la LMA tenían muchas más probabilidades de estar consumiendo fármacos recetados, en especial para el asma, en comparación con los hermanos (23 contra 9%; P = 0,03). También se mostró que la fatiga crónica es un efecto tardío adverso marcadamente más probable en los sobrevivientes de la LMA infantil que en los sobrevivientes de otras neoplasias malignas.[7]

Se necesita de nuevos enfoques terapéuticos para reducir la secuela de efectos adversos a largo plazo, especialmente para reducir la secuela tardía relacionada con el TCM mielodepresor.

Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers del Children Oncology Group y Guidelines for Acute Myeloid Leukemia de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) son materiales importantes con detalles sobre el seguimiento y los riesgos para los sobrevivientes de cáncer. Además, cada vez se reconoce más la importancia que tiene para los supervivientes de cáncer, contar con el acceso a los antecedentes clínicos los cuales se pueden compartir con otros proveedores de salud. Se cuenta con varias plantillas que abordan esta cuestión, como las de Cancer Survivor’s Treatment Record y el Cancer Survivor’s Medical Treatment Summary.

1. Mulrooney DA, Dover DC, Li S, et al.: Twenty years of follow-up among survivors of childhood and young adult acute myeloid leukemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 112 (9): 2071-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Creutzig U, Diekamp S, Zimmermann M, et al.: Longitudinal evaluation of early and late anthracycline cardiotoxicity in children with AML. Pediatr Blood Cancer 48 (7): 651-62, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. O'Brien MM, Taub JW, Chang MN, et al.: Cardiomyopathy in children with Down syndrome treated for acute myeloid leukemia: a report from the Children's Oncology Group Study POG 9421. J Clin Oncol 26 (3): 414-20, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Leung W, Hudson MM, Strickland DK, et al.: Late effects of treatment in survivors of childhood acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 18 (18): 3273-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Perkins JL, Kunin-Batson AS, Youngren NM, et al.: Long-term follow-up of children who underwent hematopoeitic cell transplant (HCT) for AML or ALL at less than 3 years of age. Pediatr Blood Cancer 49 (7): 958-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Baker KS, Ness KK, Weisdorf D, et al.: Late effects in survivors of acute leukemia treated with hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Leukemia 24 (12): 2039-47, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Jóhannsdóttir IM, Hjermstad MJ, Moum T, et al.: Increased prevalence of chronic fatigue among survivors of childhood cancers: a population-based study. Pediatr Blood Cancer 58 (3): 415-20, 2012.  [PUBMED Abstract]