Prevención del cáncer de esófago (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Factores con evidencia adecuada de aumento en el riesgo de carcinoma de células escamosas de esófago

Factores con evidencia adecuada de disminución del riesgo de carcinoma de células escamosas de esófago

Factores con evidencia adecuada de aumento en el riesgo de adenocarcinoma de esófago

Intervenciones con evidencia adecuada de disminución en el riesgo de adenocarcinoma de esófago

Consumo de tabaco y bebidas alcohólicas

En los Estados Unidos, el carcinoma de células escamosas de esófago presenta un vínculo muy fuerte con el consumo excesivo de tabaco y bebidas alcohólicas. El riesgo relativo relacionado con el consumo de tabaco es de 2,4, y el riesgo atribuible poblacional es del 54,2 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 3,0–76,2 %).[1,2] En estudios de cohortes retrospectivos con ajuste por consumo de tabaco se observó que el riesgo de cáncer de esófago aumenta entre 2 y 7 veces en las personas con adicción al alcohol en comparación con las tasas para la población general.[1] En los estudios de casos y controles también se indicó un aumento significativo en el riesgo de cáncer de esófago relacionado con el consumo excesivo de bebidas alcohólicas.

En un estudio multicéntrico, poblacional de casos y controles con 221 pacientes de carcinoma de células escamosas de esófago y 695 controles, se encontró que haber fumado alguna vez, el consumo de bebidas alcohólicas, y el consumo bajo de frutas y vegetales explicó el 56,9 % (IC 95 %, 36,6–75,1 %); el 72,4 % (IC 95 %, 53,3–85,8 %); y el 28,7 % (IC 95 %, 11,1–56,5 %) de los carcinomas de células escamosas de esófago respectivamente, con un riesgo atribuible poblacional combinado del 89,4 % (IC 95 %, 79,1–95,0 %).[3]

En China, donde la prevalencia general de carcinoma de esófago es mucho más alta que en los Estados Unidos, el cáncer de esófago se relaciona con la deficiencia de nutrientes, como retinol, riboflavina, alfacaroteno, betacaroteno, alfatocoferol, ascorbato y zinc, y con la exposición a carcinógenos específicos (por ejemplo, compuestos con N-nitroso).[1]

Quimioprevención

En un estudio prospectivo, controlado con placebo para la quimioprevención de alteraciones en el esófago, se asignó de manera aleatorizada a 610 pacientes chinos de riesgo alto.[4] Los pacientes tenían entre 35 y 64 años y recibieron placebo o una combinación de dosis bajas de retinol (15 mg o 50 000 UI) con riboflavina (200 mg) y gluconato de zinc (50 mg) durante 13,5 meses. Las evaluaciones histológicas estándar (que incluyeron 2 biopsias endoscópicas) se realizaron en el 93 % de todos los participantes. Se obtuvieron micronúcleos de las células esofágicas antes de iniciar el tratamiento y luego de 13,5 meses. Las concentraciones séricas de vitamina A, betacaroteno, riboflavina y zinc se obtuvieron a los 0,2 y 13,5 meses.

En el segundo informe de este estudio se presentaron los resultados de la frecuencia de micronúcleos.[5] Se encontró una reducción estadísticamente significativa en la media del porcentaje de células esofágicas con micronúcleos en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo de placebo. También mejoró la distribución de proliferación celular, otro posible marcador de criterio de valoración intermedio.[6]

Consumo de aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroides

En una revisión sistemática y metanálisis sobre la relación entre el consumo de aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) con el cáncer de esófago, se identificaron 2 estudios cohortes y 7 de casos y controles publicados entre 1980 y 2001.[7] Los resultados agrupados mostraron una relación protectora entre el consumo de aspirina o de AINE y el cáncer de esófago (OR, 0,57; IC 95 %, 0,47–0,71). La relación con el consumo de aspirina fue estadísticamente significativa (OR, 0,50; IC 95 %, 0,38–0,66); la relación con el consumo de AINE estuvo en el límite de significancia (OR, 0,75; IC 95 %, 0,54–1,0). El consumo de aspirina o de AINE se relacionó con una disminución del riesgo, tanto de adenocarcinoma (OR, 0,67; IC 95 %, 0,51–0,87) como de carcinoma de células escamosas (OR, 0,58; IC 95 %, 0,43–0,78).[7]

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La diferencia epidemiológica más importante entre el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma es la relación estrecha de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) con el adenocarcinoma. Los resultados de un estudio de casos y controles poblacional indican que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago. La frecuencia, gravedad y duración de los síntomas de reflujo se relacionan de manera directa con un aumento del riesgo de adenocarcinoma de esófago.[1] En un estudio de casos y controles en Suecia, la oportunidad relativa (OR) fue de 7,7 en los pacientes con síntomas de reflujo recidivante, mientras que la OR de los pacientes que habían tenido síntomas graves durante mucho tiempo fue de 43,5 (Intervalo de confianza (IC) 95 %, 18,3–103,5).[1] En un metanálisis de 1128 pacientes con adenocarcinoma de esófago que participaron en 5 estudios de casos y controles, se informó de aumentos estadísticamente significativos en el riesgo de pirosis recidivante (OR 4,6; IC 95 %, 3,3–6,6), regurgitación (OR, 4,6; IC 95 %, 3,4–6,1), o ambos (OR, 4,8; IC 95 %, 3,4–6,8). La pirosis y regurgitación diarias se relacionaron con un aumento 8 veces mayor en el riesgo (OR, 8,0; IC 95 %, 4,5–14,0).[2] El mecanismo probable es que la ERGE prolongada se relaciona con la presentación de esófago de Barrett, una afección en la que un epitelio anómalo de tipo intestinal reemplaza el epitelio escamoso estratificado que por lo normal reviste el esófago distal; el esófago de Barrett se considera precursor del adenocarcinoma esofágico.[3] El epitelio de tipo intestinal del esófago de Barrett presenta una apariencia endoscópica característica que difiere del epitelio escamoso.[4] La displasia en el epitelio de Barrett representa una alteración neoplásica del epitelio cilíndrico que podría progresar a un adenocarcinoma invasivo.[5]

En un estudio suizo poblacional de cohorte se observó que los pacientes con esófago de Barrett presentan adenocarcinoma de esófago en cerca de 1,2 casos por 1000 años-persona de seguimiento, que es casi 11,3 veces más que la población general. Por tanto, si bien el riesgo relativo es elevado, el riesgo absoluto todavía no es alto. Más aun, más de la mitad de los casos de adenocarcinoma de esófago no están relacionados con síntomas de la ERGE.

Consumo de aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroides

En una revisión sistemática y metanálisis sobre la relación del consumo de aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) con el cáncer de esófago, se identificaron 2 estudios de cohortes y 7 de casos y controles publicados entre 1980 y 2001.[6] Los resultados agrupados mostraron una relación protectora entre el consumo de aspirina o de AINE y el cáncer de esófago (OR, 0,57; IC 95 %, 0,47–0,71). La relación con el consumo de aspirina fue estadísticamente significativa (OR, 0,50; IC 95 %, 0,38–0,66); la relación con el consumo de AINE estuvo en el límite de significancia (OR, 0,75; IC 95 %, 0,54–1,0). El consumo de aspirina o de AINE se relacionó con una disminución del riesgo, tanto de adenocarcinoma (OR, 0,67; IC 95 %, 0,51–0,87) como de carcinoma de células escamosas (OR, 0,58; IC 95 %, 0,43–0,78).[6]

Ablación por radiofrecuencia en el esófago de Barrett displásico

En un ensayo controlado aleatorizado,[7] se evaluó si, en las personas con esófago de Barrett y displasia, la ablación por radiofrecuencia (vs. ablación simulada) podría erradicar el esófago de Barrett displásico y disminuir la tasa de progresión neoplásica. En las personas con displasia de grado bajo, se produjo la erradicación de la displasia en el 90,5 % del grupo de tratamiento en comparación con el 22,7 % del grupo de control; en el grupo de displasia de grado alto, las tasas fueron del 81,0 % en el grupo de tratamiento comparadas con el 19 % en el grupo de control. Asimismo, el 77,4 % de las personas del grupo de ablación presentaron erradicación total de la metaplasia intestinal en comparación con el 2,3 % del grupo de control. Los pacientes del grupo de ablación presentaron menor progresión de la enfermedad y, aunque el cáncer no era un criterio de valoración primario debido a que los números previstos eran pequeños, hubo menos cánceres en el grupo de ablación (1,2 % vs. 9,3 %; P = 0,045). La tasa de complicaciones fue relativamente baja: en 84 personas tratadas, se presentaron 1 hemorragia gastrointestinal superior y 5 estenosis que se trataron con facilidad.[7]

En este estudio se indicó que el tratamiento para pacientes con esófago de Barrett y displasia puede eliminar el esófago de Barrett y prevenir la progresión de la enfermedad, pero el estudio solo proporciona evidencia débil sobre si el tratamiento reduce los desenlaces de cáncer de esófago (porque no se diseñó para responder esa pregunta). La evidencia del estudio indica que la ablación no solo coagula y oculta células peligrosas bajo la superficie del esófago (estas células podrían convertirse en cáncer). Una pregunta por completo independiente de este estudio es si los pacientes se deben someter o no a exámenes de detección de esófago de Barrett (este estudio se enfocó en el tratamiento de los pacientes con esófago de Barrett en quienes se identificó una displasia). Más aún, en el estudio no se tratan los beneficios y perjuicios netos de un programa general de exámenes de detección (por ejemplo, para los pacientes con ERGE o ciertos síntomas de esta afección) y de la vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett. El potencial de sobrediagnóstico y sobretratamiento podría ser considerable si los médicos usaran los resultados de este estudio para tratar a los pacientes con esófago de Barrett sin displasia.