Poblaciones especiales

Mujeres con expectativa de vida limitada
Mujeres de edad avanzada
Mujeres jóvenes
Mujeres con radiación torácica
Raza
Varones

El equilibrio entre los beneficios y los perjuicios de los exámenes de detección es de importancia especial, para las mujeres con una expectativa de vida inferior a 5 años. Estas mujeres podrían presentar enfermedad renal en estadio terminal, demencia grave, cáncer terminal o dependencias funcionales graves en actividades de la vida cotidiana. La detección temprana del cáncer y el tratamiento rápido seguramente no reducirán la morbilidad o la mortalidad en los 5 años de supervivencia prevista de la mujer, pero las consecuencias negativas de los exámenes de detección se manifestarán de inmediato. Los exámenes de detección anormales pueden dar lugar a pruebas adicionales con la ansiedad que las acompaña. En particular, la detección de una neoplasia maligna de riesgo bajo resultaría probablemente en una recomendación de tratamiento, que podría reducir más que mejorar la calidad de vida, sin mejorar la supervivencia. A pesar de estas consideraciones, muchas mujeres con expectativa de vida baja debido a la edad o el estado de salud se suelen someter a exámenes de detección por mamografía.[1]

Los exámenes de detección por mamografía en las mujeres mayores de 65 años suele resultar en pruebas diagnósticas adicionales en 85 por 1.000 mujeres, con el diagnóstico de cáncer en 9. La prueba se suele realizar en el curso de varios meses, lo que puede provocar ansiedad debido a la incertidumbre del diagnóstico.[2] Si bien los exámenes de detección por mamografía pueden dar lugar a diagnósticos de cáncer en aproximadamente 1% de las mujeres de edad avanzada, muchos de estos cánceres son de riesgo bajo. Esto quedó demostrado claramente en un estudio con beneficiarias de Medicare en California entre 65 y 79 años. El riesgo relativo (RR) de detectar el cáncer de mama local fue de 3,3 (intervalo de confianza 95%, 3,1–3,5) entre las mujeres sometidas a los exámenes de detección. El diagnóstico de cáncer metastásico se redujo entre las mujeres sometidas a los exámenes de detección (RR = 0,57), lo que indica que los exámenes de detección por mamografía podría tener un beneficio en mujeres de edad avanzada, si bien conlleva un riesgo mayor de sobrediagnóstico.[3]

No hay pruebas que justifiquen el comienzo de los estudios mamográficos en las mujeres menores de 40 años.

Se recomendaron los exámenes de detección para las mujeres expuestas a radiación terapéutica, en especial, si la exposición ocurrió a una edad temprana. En una revisión sistemática de los estudios observacionales de mujeres expuestas a dosis altas (≥20 Gy) de radiación torácica antes de los 30 años se encontraron cocientes de incidencia estandarizados de 13,3 a 55,5 para el cáncer de mama sin meseta con el aumento de la edad.[4] La mamografía de detección y las imágenes por resonancia magnética pueden identificar cánceres en estadio inicial, pero los beneficios y los riesgo no se han definido con claridad.

Si bien las tasas de incidencia del cáncer de mama corregidas por edad son más altas en mujeres blancas que en mujeres negras, las tasas de mortalidad son más altas en mujeres negras. Entre los casos de cáncer de mama diagnosticados entre 1995 y 2001, 64% de las mujeres blancas y solo 53% de las mujeres negras presentaron enfermedad localizada. La tasa de supervivencia relativa a 5 años en caso de enfermedad localizada fue de 98,5% para las mujeres blancas y de 92,2% para las mujeres negras; para la enfermedad regional, fue de 82,9% para las mujeres blancas y de 68,3% para las mujeres negras y para la enfermedad a distancia, fue de 27,7% para las mujeres blancas y de 16,3% para las mujeres negras. Tanto la incidencia como la mortalidad por cáncer de mama son más bajas en las mujeres hispanas y de las islas de Asia y el Pacífico que entre las mujeres blancas y negras.[5]

Se propusieron varias explicaciones para estos hallazgos, como un grado socioeconómico más bajo, un grado de educación más bajo y un menor acceso a exámenes de detección y servicios de tratamiento. En los estudios demográficos se demuestra que, en comparación con otros grupos, las beneficiarias de Medicaid y las pacientes de todas las razas que no contaban con seguro, tienen diagnósticos de cáncer de mama en un estadio posterior y la supervivencia desde el momento del diagnóstico es más corta. Esta diferencia se relaciona con el grado socioeconómico y puede reflejar la falta de participación en actividades de exámenes de detección.[6,7] Las mujeres negras mayores de 65 años de edad tienen menos probabilidades de someterse a exámenes de detección por mamograma. Sin embargo, entre las que se someten periódicamente a exámenes de detección por mamografía, el diagnóstico de cáncer en las mujeres negras y blancas ocurrió en los mismos estadios.[8]

Se realizaron estudios similares para poblaciones hispanas. El estadio del cáncer de mama en el momento del diagnóstico en el condado de San Diego, California, fue más avanzado para las mujeres hispanas que para las blancas, en especial, para las menores de 50 años. Las mujeres blancas de ingresos bajos tienen más probabilidades de ser diagnosticadas en un estadio avanzado que las mujeres blancas de ingresos altos. Entre las mujeres hispanas, no hubo diferencia según los ingresos pero todos los grupos hispanos se encontraron bajo o en el mismo grado que las mujeres blancas de ingresos más bajos.[9] En Nuevo México, en un estudio demográfico se examinaron los antecedentes reproductivos de 719 mujeres hispanas y 836 pacientes blancas de cáncer de mama, de quienes la mitad presentaba cáncer de mama. Las mujeres hispanas tenían un índice de masa corporal más alto, multiparidad y embarazos más tempranos.[10] Si bien los factores reproductivos como edad en el momento del primer embarazo a término, la multiparidad y la duración de la lactancia representaron algunas de las diferencias étnicas en las mujeres posmenopáusicas, no hubo pruebas de que estos factores incidieran en las diferencias en las pacientes premenopáusicas. En un estudio de exámenes de detección por mamografía en un centro médico de Albuquerque se encontró que las mujeres hispanas tenían constantemente tasas más bajas de exámenes de detección que las blancas (50,6% vs. 65,5% en 1989, y 62,7% vs. 71,6% en 1996).[11] Los factores pronósticos de estadio más avanzado en el momento del diagnóstico comprendieron la raza hispana (cociente de posibilidades, 2,12) y menor edad.

Aproximadamente 1% de todos los cánceres de mama afecta a los varones. La mayor parte de los casos se diagnostica durante la evaluación de lesiones palpables y el tratamiento consiste en cirugía, radiación y hormonoterapia adyuvante sistémica o quimioterapia. Se carece de datos sobre los beneficios o los riesgos de los exámenes de detección.

1. Walter LC, Lindquist K, Covinsky KE: Relationship between health status and use of screening mammography and Papanicolaou smears among women older than 70 years of age. Ann Intern Med 140 (9): 681-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Welch HG, Fisher ES: Diagnostic testing following screening mammography in the elderly. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1389-92, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Gebretsadik T, et al.: Is screening mammography effective in elderly women? Am J Med 108 (2): 112-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, et al.: Systematic review: surveillance for breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adolescent, or young adult cancer. Ann Intern Med 152 (7): 444-55; W144-54, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2002. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2005. Also available online. Last accessed January 10, 2013. 
   
   
6. Roetzheim RG, Pal N, Tennant C, et al.: Effects of health insurance and race on early detection of cancer. J Natl Cancer Inst 91 (16): 1409-15, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Bradley CJ, Given CW, Roberts C: Race, socioeconomic status, and breast cancer treatment and survival. J Natl Cancer Inst 94 (7): 490-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. McCarthy EP, Burns RB, Coughlin SS, et al.: Mammography use helps to explain differences in breast cancer stage at diagnosis between older black and white women. Ann Intern Med 128 (9): 729-36, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Bentley JR, Delfino RJ, Taylor TH, et al.: Differences in breast cancer stage at diagnosis between non-Hispanic white and Hispanic populations, San Diego County 1988-1993. Breast Cancer Res Treat 50 (1): 1-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Gilliland FD, Hunt WC, Baumgartner KB, et al.: Reproductive risk factors for breast cancer in Hispanic and non-Hispanic white women: the New Mexico Women's Health Study. Am J Epidemiol 148 (7): 683-92, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Frost FJ, Tollestrup K, Trinkaus KM, et al.: Mammography screening and breast cancer tumor size in female members of a managed care organization. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7 (7): 585-9, 1998.  [PUBMED Abstract]