Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama

Mamografía
Examen clínico de la mama
Autoexamen de la mama
Ecografía
Imágenes por resonancia magnética
Cintimamografía
Muestreo de tejido (aspiración con aguja fina, aspirado de pezón, lavado ductal)
Termografía

La mamografía utiliza la radiación ionizante para tomar imágenes del tejido mamario. El examen se realiza por medio de la compresión firme de la mama entre una placa plástica y un casete radiográfico que contiene una película especial de rayos X. En los Estados Unidos, para los exámenes de detección de rutina, las películas de examen se toman en proyecciones oblicuas mediolaterales y craneocaudales. Ambas proyecciones deben incluir tejido mamario desde el pezón hasta el músculo pectoral. Los exámenes con dos vistas disminuyen la tasa de repetición en comparación con los exámenes de vista única, al eliminar la preocupación con respecto a anormalidades, debido a la superposición de estructuras mamarias normales.[1]

De conformidad con Mammography Quality Standards Act (MQSA), (Ley de normas de calidad para las mamografías), sancionada por el Congreso en 1992, todos los centros que realizan mamografías deben estar certificados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). Este mandato mejoró la técnica mamográfica, redujo las dosis de radiación y mejoró la capacitación del personal.[2] Consultar la lista de los Centros de mamografías certificados por la FDA. El contraste de las imágenes mejoró con el uso de voltaje más bajo, grillas de aluminio especiales y densidad óptica más alta de la película. MQSA Reauthorization Act (Ley de reautorización de la ley de normas de calidad para las mamografías) de 1998 establece que las pacientes reciban un resumen por escrito en lenguaje sencillo de los resultados de la mamografía.

La mamografía puede identificar cánceres de mama demasiado pequeños para ser palpables en el examen físico y también pueden encontrar el carcinoma ductal in situ (CDIS), una afección no invasiva. Dado que todos los cánceres se presentan como consecuencia de una serie de mutaciones, en teoría, es beneficioso diagnosticar estas lesiones no invasivas. A principios de la década de los 80, en los Estados Unidos, la frecuencia del diagnóstico de CDIS comenzó a aumentar marcadamente [3] debido al mayor uso de los exámenes de detección por mamografía. El tratamiento apropiado del CDIS no se comprende del todo porque su evolución natural no está completamente definida. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de cáncer del seno [mama]. Para mayor información, consultar también la sección de este sumario sobre el Carcinoma ductal in situ).

En varios ensayos no controlados y series retrospectivas se documentó la capacidad de la mamografía de diagnosticar casos de cáncer de mama pequeños en estadio inicial, incluso los que tienen un curso clínico favorable. [4] Estos ensayos muestran también que la supervivencia en casos de cáncer es mejor en mujeres que se sometieron a exámenes de detección que en quienes no lo hicieron. Sin embargo, estas comparaciones son susceptibles de un alto número de sesgos:

1. Sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica: el tiempo de supervivencia para un cáncer que se identificó por medio de mamografía, incluye el tiempo entre la detección y cuando el cáncer se habría detectado por los síntomas clínicos, pero este tiempo no se incluye en el tiempo de supervivencia de los cánceres identificados por sus síntomas.

2. Sesgo por duración: la mamografía detecta un cáncer mientras se encuentra en el período preclínico, y las duraciones preclínicas varían. Los casos de cáncer con duraciones preclínicas más prolongadas tienen mayor probabilidad de identificarse por medio de exámenes de detección; estos cánceres tienden a ser de crecimiento lento y a tener pronósticos buenos, independientemente de los exámenes de detección.

3. Sesgo por sobrediagnóstico: forma extrema del sesgo por duración; los exámenes de detección pueden encontrar cánceres de crecimiento lento y que nunca se habrían manifestado clínicamente.

4. Sesgo por voluntarios sanos: la población que se somete a los exámenes de detección puede ser más sana o más consciente sobre su salud que la población general.

Debido a que el grado de estos sesgos nunca queda claro en ningún estudio en particular, se debe recurrir a ensayos controlados aleatorizados para evaluar los beneficios de la detección. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de mama).

La sensibilidad de la mamografía es la proporción de cáncer de mama que se detecta cuando este tipo de cáncer está presente. La sensibilidad depende de varios factores, como el tamaño de la lesión, su notoriedad, la densidad del tejido mamario, la edad de la paciente, la situación hormonal del tumor, la calidad general de la imagen y la capacidad del radiólogo para interpretarla. La sensibilidad es muy importante tanto para las pacientes como para los médicos; la falla en el diagnóstico de cáncer de mama es la causa más común de demandas por negligencia médica. En la mitad de los casos que terminan con compensación a la demandante, los mamogramas tuvieron resultados negativos falsos.[5]

La sensibilidad general es aproximadamente de 79%, pero es inferior en las mujeres más jóvenes y en quienes el tejido mamario es denso. La especificidad general se aproxima a 90% y es inferior en mujeres más jóvenes y aquellas con mamas densas (ver el Breast Cancer Surveillance Consortium).[6-8] Con el uso de los datos sobre las mujeres que se sometieron a exámenes de detección en el centro médico Group Health Cooperative of Puget Sound, se compararon las características de 150 casos de cáncer que no se identificaron por medio de exámenes de detección, pero que se diagnosticaron a los 24 meses de un examen de detección normal (cánceres de intervalos) con los de 279 cánceres detectados por examen. Era más probable que los cánceres de intervalos se presentaran en mujeres menores de 50 años y tuvieran histología mucinosa o lobulillar, grado histológico alto y actividad proliferativa alta. Los cánceres que se identifican por medio de exámenes de detección tuvieron una probabilidad más alta de presentar histología tubular, ser más pequeños, de grado bajo y sensibles a las hormonas, así como de tener un componente principal de cáncer in situ.[9]

La mamografía es una prueba menos sensible para las mujeres de 40 a 49 años que para las mayores. Los autores de un estudio examinaron a 576 mujeres que presentaron cáncer de mama invasivo tras exámenes de detección por mamograma, para determinar si la mayor densidad mamaria o los tumores de crecimiento más rápido entre mujeres más jóvenes explicaban la menor sensibilidad. Estos determinaron que más mujeres jóvenes con cáncer habían presentado cánceres de intervalos. También concluyeron que la mayor densidad mamaria explicaba gran parte (68%) de la disminución en la sensibilidad de la mamografía en las mujeres más jóvenes a los 12 meses, mientras que a los 24 meses, el crecimiento tumoral rápido y la densidad mamaria explicaron las proporciones prácticamente iguales de los cánceres de intervalos.[10]

Los cánceres que se identifican por medio de exámenes de detección tienen un pronóstico más favorable que los cánceres de intervalos, incluso cuando se corresponden en cuanto al tamaño y el estadio; esta es una expresión del sesgo por duración. Estos cánceres tienen características celulares favorables, como grado histológico más bajo, índice más alto de sensibilidad hormonal e índices menores de proliferación. En un estudio de seguimiento a 10 años de 1.983 mujeres finlandesas con cáncer de mama invasivo mostró que el método de detección del cáncer es una variable pronóstica independiente. Cuando se introdujeron controles por edad, compromiso ganglionar y tamaño tumoral, los cánceres identificados por medio de los exámenes de detección tuvieron un riesgo inferior de recaída y mejor supervivencia general. El cociente de riesgos instantáneo (CRI) para la muerte fue de 1,90 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,15–3,11) para mujeres cuyo cáncer se identificó por fuera de los exámenes de detección, a pesar de que tuvieron más probabilidad de recibir tratamiento sistémico adyuvante.[11] De igual modo, en un examen de los casos de cáncer de mama en tres ensayos de exámenes de detección aleatorizados (Health Insurance Plan, National Breast Screening Study [NBSS]-1, y NBSS-2, ver a continuación) se reflejó el estadio, la situación ganglionar y el tamaño del tumor y se determinó que las pacientes cuyo cáncer se identificó por medio de exámenes de detección tuvieron un pronóstico más favorable. En específico, los CRI fueron de 1,53 (IC 95%, 1,17–2,00) para cánceres de intervalos e incidentales, en comparación con cánceres que se identificaron por medio de exámenes de detección, y 1,36 (IC 95%, 1,10–1,68) para cánceres en el grupo de control, en comparación con cánceres que se identificaron por medio de exámenes de detección.[12] En un tercer estudio, se compararon los resultados de 5.604 mujeres inglesas con cánceres de mama sintomáticos o que se identificaron por medio de exámenes de detección, diagnosticados entre 1998 y 2003. Tras el control por el tamaño del tumor, la situación ganglionar, el grado y la edad de la paciente, los investigadores determinaron que el pronóstico empeoraba para las mujeres con cáncer sintomático. El CRI para la supervivencia fue de 0,79 (IC 95%, 0,63–0,99).[13] De este modo, el método de detección del cáncer es un factor pronóstico poderoso del resultado de la paciente,[11] que es útil para tomar decisiones de pronóstico y tratamiento.

Un factor crítico para determinar la sensibilidad de la mamografía es la interpretación del radiólogo. Los estudios mostraron una variabilidad sustancial en la interpretación y la precisión en la lectura entre los radiólogos.[14-23] Ciertos datos indican que el uso de la interpretación de los médicos de los mamogramas reales influye en la sensibilidad, la especificidad, o ambas, y se observó una curva en el aprendizaje en los primeros meses en que se adquiere experiencia en la interpretación de los exámenes de mamografía.[17,18,24,25] Sin embargo, no se ha determinado si esto es producto de una precisión general diferente o un cambio en el equilibrio entre sensibilidad y especificidad. No está clara la importancia clínica de la variabilidad en las interpretaciones de los radiólogos.[26] Resulta difícil identificar a un radiólogo más preciso que otro.

La densidad mamaria alta se relaciona con sensibilidad baja. En todas las edades, independientemente de la hormonoterapia (HT), la densidad mamaria alta se relaciona con menor sensibilidad de 10 a 29%.[7] La HT, que aumenta la densidad mamaria, se relaciona tanto con la sensibilidad menor como con una tasa más alta de cánceres de intervalos.[27] La densidad mamaria alta es una característica inherente, que puede ser familiar, [28,29] pero también puede estar afectada por la edad, las hormonas endógenas [30] y exógenas [31,32],[33] los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno como el tamoxifeno[34] y el régimen alimentario.[35] Se propusieron estrategias para mejorar la sensibilidad mamográfica mediante la modificación del régimen alimentario, la sincronización de los mamogramas con los ciclos menstruales, la interrupción de la HT antes del examen o el uso de máquinas mamográficas digitales.[36]

La especificidad de la mamografía es la probabilidad de que la prueba sea normal ante la ausencia de cáncer, mientras que la tasa de positivos falsos es la probabilidad de que la prueba sea anormal ante la ausencia de cáncer. Si la especificidad es baja, muchos exámenes positivos falsos conducen a exámenes y procedimientos posteriores innecesarios. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre los Perjuicios de los exámenes de detección). Una mejoría en la notificación de los resultados de la mamografía ha sido la incorporación de las categorías del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), que homologan la terminología que se usa para evaluar la importancia de los hallazgos y recomendar medidas futuras. En un estudio en el que se correlacionaron las biopsias de localización con aguja con las categorías de BI-RADS se mostró que las categorías 0 y 2 presentaron tejido benigno en 87 y 100%, respectivamente, de los 65 casos. La categoría 3 (probablemente benigna) presentó tejido benigno en 98% de 141 casos, la categoría 4 (sospechosa) presentó tejido benigno en 70% de 936 casos y la categoría 5 (altamente sospechosa) presentó tejido benigno en solo 3% de 170 casos.[37] Los estudios han mostrado un efecto relativamente bajo de los resultados positivos falsos de las pruebas en el uso de conducta subsiguiente de exámenes de detección por mamografía, pero los resultados positivos falsos de las pruebas pueden tener consecuencias a largo plazo, como ansiedad por el presunto cáncer de mama.[38]

En comparaciones internacionales de los exámenes de detección por mamografía, se determinó que la especificidad es mayor en países con sistemas de detección mucho más centralizados y programas nacionales de garantía de la calidad.[39,40] Por ejemplo, en un estudio se informó que la tasa de repetición es dos veces más alta en los Estados Unidos en comparación con el Reino Unido, sin diferencia en la tasa de cánceres que se detectan.[39] Sin embargo, estas comparaciones se pueden confundir con otros factores sociales, culturales o económicos que pueden influir en el desempeño de los exámenes de detección por mamografía. En estos estudios no se observó ninguna mejoría en la detección del cáncer a pesar de la tasa más alta de repetición.

En el Million Women Study en el Reino Unido se revelaron tres características de las pacientes que disminuyeron la sensibilidad y la especificidad de los exámenes de detección por medio de mamogramas en mujeres de 50 a 64 años: el uso de HT posmenopáusica, antes de la cirugía de mama y un índice de masa corporal menor de 25.[41] Otro factor que modifica la sensibilidad y la especificidad es el intervalo en relación con el último examen. En un estudio se usaron datos de siete registros en los Estados Unidos para examinar los datos mamográficos y los resultados de cáncer en 1.213.754 exámenes de detección por mamografía en 680.641 mujeres. Con intervalos más prolongados entre mamogramas, aumentó la sensibilidad, disminuyó la especificidad, se incrementó la tasa de repetición y de detección del cáncer.[42]

Se desconoce el intervalo óptimo entre exámenes de detección por mamograma. En particular, cada uno de los ensayos controlados aleatorizados (ECCA), enfocados en la mortalidad por cáncer de mama usó intervalos entre exámenes de detección únicos con escasa variabilidad entre los ensayos. En un ensayo prospectivo que se llevó a cabo en el Reino Unido, se asignaron al azar mujeres de 50 a 62 años a un intervalo anual o estándar de 3 años para los exámenes de detección por mamograma. Se detectaron más casos de cáncer de tamaño levemente inferior en el grupo de examen de detección anual con un tiempo de anticipación diagnóstica de aproximadamente 7 meses, en comparación con el examen de detección trienal; sin embargo, el grado y la situación ganglionar fueron similares en los dos grupos.[43] En un estudio observacional grande se encontró un riesgo con aumento leve de enfermedad en estadio avanzado en el momento del diagnóstico en mujeres alrededor de los 40 años que seguían un programa de cada 2 años, en lugar de una vez al año (28 vs. 21%; oportunidad relativa = 1,35; IC 95%, 1,01–1,81). Un intervalo de 2 años no se relacionó con enfermedad de estadio avanzado para mujeres de 50 o 60 años.[44]

En un estudio finlandés de 14.765 mujeres de 40 a 49 años se asignó a mujeres nacidas en años pares a exámenes de detección anuales, y a mujeres nacidas en años impares, a exámenes de detección trienales. El estudio fue pequeño en cuanto al número de muertes, con escaso poder para discriminar la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos. Hubo 18 muertes por cáncer de mama en 100.738 años de vida en el grupo sometido a examen de detección trienal y 18 muertes por cáncer de mama en 88.780 años de vida en el grupo de detección anual (cociente de riesgos instantáneos, 0,88; IC 95%, 0,59–1,27).[45]

Los diseñadores del modelo abordaron el intervalo de detección óptimo. La creación de modelos asume hipótesis que podrían no ser correctas; sin embargo, la credibilidad de los modelos es superior cuando estos producen resultados generales que son congruentes con los ensayos aleatorizados en general y cuando el modelo se usa para interpolar o extrapolar. Por ejemplo, si el resultado de un modelo concuerda con los resultados del ECCA para la detección anual, la credibilidad es mayor en la comparación de la eficacia relativa del examen de detección bienal en comparación con el anual. En 2000, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de grupos para la formulación de modelos (Cancer Intervention and Surveillance Modeling [CISNET]) a fin de abordar la contribución relativa del examen de detección y la terapia adyuvante a la caída observada en la mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos.[46] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre los Ensayos controlados aleatorizados). Estos modelos produjeron reducciones en la mortalidad por cáncer de mama similares a las previstas en las circunstancias de los ECCA, pero actualizadas al uso de tratamiento adyuvante moderno. En 2009, los autores de modelos de CISNET abordaron varias interrogantes sobre los perjuicios y beneficios de la mamografía, incluso la comparación entre los exámenes de detección anuales y bienales.[47] La proporción de la reducción en la mortalidad por cáncer de mama que se mantiene cuando se realiza el examen de detección una vez al año en lugar de dos, para las mujeres de 50 a 74 años,osciló en los seis modelos de 72 a 95%, con una mediana de 80%.

Como regla general, los casos de cáncer que se presentan entre los exámenes de detección (casos de cáncer de intervalos) tienen características de crecimiento rápido [9,48] y suelen encontrarse en un estadio avanzado.[49] La probabilidad de diagnosticar cáncer es más alta con el examen de detección prevalente (el primero), y oscila entre 9 y 26 casos de cáncer por 1.000 exámenes de detección, según la edad. La probabilidad disminuye para los exámenes de seguimiento, que oscilan entre uno y tres casos de cáncer por 1.000 exámenes de detección.[50]

El uso de la mamografía digital está aumentando rápidamente. La mamografía digital es más costosa que la mamografía con película radiográfica con pantalla (SFM), pero más propicia para el almacenamiento y el intercambio de datos. El rendimiento de ambas tecnologías se comparó directamente en tres ensayos que arrojaron resultados similares que se informaron en los estudios.

En el Digital Mammographic Imaging Screening Trial, se evaluó a una cohorte grande de mujeres que se sometieron a ambos tipos de mamografía en 33 centros estadounidenses, y no se observaron diferencias en cuanto a la sensibilidad y la especificidad mamográficas. La sensibilidad de la mamografía digital fue mayor en las mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas, en las mujeres menores de 50 años y en las mujeres con senos densos, según un análisis del subconjunto planificado.[36]

En un ensayo italiano de cohortes paralelas con 14.385 mujeres compatibles por edad y por el radiólogo a cargo de la interpretación, se realizaron los exámenes de detección por mamografía digital de campo completo o SFM. La tasa de repetición y la tasa de detección de cáncer, en especial para los grumos de microcalcificaciones, fueron más altas para la mamografía digital, mientras que la tasa de repetición por calidad técnica deficiente fue más alta para SFM. No hubo diferencia en el valor predictivo positivo (PPV).[51]

En el Estudio Oslo II se asignó al azar a mujeres al examen de detección por mamografía digital (n = 6.944), en comparación con SFM (n = 16.985) con doble lectura en presentación visual por parte de radiólogos experimentados. Las tasas de repetición y detección del cáncer fueron más altas para la mamografía digital, pero no hubo diferencia en el PPV ni la incidencia de los cánceres de intervalos.[52]

En un estudio en un centro de detección único en los Países Bajos se comparó a mujeres (de 50 a 75 años) que asistían a un programa de exámenes de detección demográficos y que se sometieron a exámenes de detección con una nueva unidad de mamografías digitales de campo completo (FFDM) (que incluía la detección computarizada [CAD]) con mujeres sometidas a examen de detección por medio de SFM. Durante 5 años, se realizaron un total de 311.082 exámenes de detección por medio de SFM y 56.518, por medio de FFDM. Los grupos se constituyeron sin sesgo obvio pero sin distribución aleatorizada. La tasa de repetición fue más alta en el grupo de FFDM (4,41 vs. 2,32% en el primer examen de detección y 1,70 vs. 1,17% en exámenes de detección subsiguientes, ambos P < 0,001). No hubo ninguna diferencia de significación estadística en la detección del cáncer de mama invasivo (4,9 por 1.000 SFM vs. 5,4 por 1.000 FFDM en el primer examen de detección [P = 0,46] y 4 por 1.000 SFM vs. 4 por 1.000 FFDM [P = 0,96] en exámenes posteriores entre los grupos). En el grupo de FFDM se detectaron más los CDIS (2,2 por 1.000 FFDM vs.1,2 por 1.000 SFM [P = 0,015] en el primer examen de detección y 1,2 por 1.000 FFDM vs. 0,8 por 1.000 SFM [P = 0,007] en exámenes posteriores de detección). Gran parte de este aumento en la detección del CDIS parece provocarse por un aumento en la detección de grumos de microcalcificaciones por medio de FFDM, en comparación con SFM.[53]

En una revisión de diez estudios de control de diversos diseños se determinó que, en términos generales, la literatura médica respalda un aumento en la detección del cáncer de mama (con la combinación de cáncer invasivo y CDIS), y que las pruebas son mixtas en cuanto a qué modalidad se relaciona con las tasas más altas de repetición.[54]

El desempeño de la mamografía es muy diferente en los Estados Unidos en comparación con los Países Bajos. En particular, las tasas de repetición son mucho más altas y, con tasas de detección del cáncer similares, los PPV son mucho más bajos. De este modo, el efecto de la mamografía digital con CAD frente a SFM en los Estados Unidos puede ser diferente.

Los sistemas de CAD están diseñados para ayudar a los radiólogos a leer los mamogramas. La meta es contribuir a identificar regiones sospechosas como grumos de microcalcificaciones y masas. [55] El uso de sistemas de CAD aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especificidad.[56] Hay varios sistemas de CAD que están en uso. En un estudio demográfico grande en el que se comparan las tasas de repetición y las tasas de detección del cáncer de mama antes y después de la introducción de los sistemas de CAD, se cuestiona su utilidad; no hubo cambio alguno en ninguna de las tasas.[55,57] En otro estudio grande se observó un aumento en la tasa de repetición, ninguna mejoría en la tasa de detección del cáncer y un aumento de la detección de CDIS, en comparación con cánceres invasivos.[58] Dado que no se han realizado estudios de mortalidad, el efecto de CAD en la mortalidad por cáncer de mama es incierta. Los sistemas de CAD parecen aumentar la detección de CDIS más que de cánceres de mama invasivos.[58]

No se ha realizado ningún ensayo aleatorizado sobre el examen clínico de mama (ECM) como una modalidad única de detección. En el Canadian National Breast Screening Study se comparó ECM más mamografía con ECM solo en mujeres de 50 a 59 años (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de mama). El ECM se realizó por profesionales médicos capacitados con evaluaciones periódicas de la calidad del desempeño. La frecuencia del diagnóstico de cáncer, el estadio de cáncer, los casos de cáncer de intervalo y la mortalidad por cáncer de mama fueron similares en los dos grupos y tuvieron una comparación favorable con otros ensayos de mamografía sola. Una explicación para este hallazgo fue la capacitación y la supervisión minuciosas de los profesionales de la salud que realizaron el ECM.[59] La mortalidad por cáncer de mama con seguimiento de 11 a 16 años después del ingreso (mediana = 13 años) fue similar en los dos grupos de detección (cociente de la tasa de mortalidad, 1,02 [IC 95%, 0,78–1,33]).[60] Los investigadores calcularon las características de operación para el ECM solo. Para 19.965 mujeres de 50 a 59 años, la sensibilidad fue de 83, 71, 57, 83 y 77% para los años 1, 2, 3, 4 y 5 del ensayo, respectivamente, y la especificidad osciló entre 88 y 96%. El PPV, que es la proporción de cánceres que se detectaron por examen anormal, se calculó entre 3 y 4%. Para 25.620 mujeres de 40 a 49 años, que solo se sometieron a examen al ingreso, la sensibilidad calculada fue de 71%, la especificidad, 84%, y el PPV, 1,5%.[61] Entre los médicos de la comunidad, el examen de detección por ECM tiene especificidad más alta (97–99%) [62] y sensibilidad más baja (22–36%), en comparación con los examinadores en ensayos clínicos de exámenes de detección del cáncer de mama.[63-66] Un estudio sobre los exámenes de detección en mujeres con antecedentes familiares positivos para el cáncer de mama mostró que, tras una evaluación inicial normal, la paciente o el ECM identificaron más cánceres que la mamografía.[67] En otro estudio se examinó la utilidad de agregar el ECM a los exámenes de detección por mamografía. Entre 61.688 mujeres mayores de 40 años que se sometieron a mamografía y CBE, se calcularon la sensibilidad y la especificidad para la mamografía y para la combinación de mamografía y ECM. La especificidad de la mamografía fue de 78%, y de 82% para ambas modalidades. El aumento de la sensibilidad fue más alto para las mujeres de 60 a 69 años con mamas densas (6,8%), en comparación con mujeres de 60 a 69 años con mamas adiposas (1,8%). La especificidad fue menor para las mujeres que se sometieron a ambas modalidades de exámenes de detección, en comparación con la mamografía sola (97 vs. 99%).[68] La duración del examen en los ensayos fue de 5 a 10 minutos por mama.

El autoexamen de la mama (BSE) mensual se aconseja con frecuencia, pero las pruebas en cuanto a su eficacia son débiles.[69,70] En el único ensayo clínico aleatorizado grande, bien realizado del BSE que se completó, se asignó al azar a 266.064 mujeres de acuerdo con el lugar de trabajo en Shanghai, para que recibieran capacitación, refuerzo y motivación para realizarse el BSE, o capacitación sobre la prevención del lumbago. Ninguno de los dos grupos se sometió a otra modalidad de examen de detección del cáncer de mama. Al cabo de 10 a 11 años de seguimiento, se presentaron 135 muertes por cáncer de mama en el grupo que recibió capacitación, y 131 en el grupo de control riesgo relativo [RR] = 1,04; IC 95%, 0,82–1,33). Si bien el número de cánceres de mama invasivos que se diagnosticó en los dos grupos fue prácticamente el mismo, las mujeres en el grupo de capacitación tuvieron más biopsias de mama y más lesiones benignas que las mujeres en el grupo de control.[71]

Los estudios de casos y controles, los ensayos no aleatorizados y los datos probatorios de cohortes sobre la eficacia del BSE son mixtos; los resultados son difíciles de interpretar debido a sesgos de selección y repetición. Por ejemplo, en un estudio de casos y controles pequeño en Seattle, Washington, se comparó la práctica del BSE mediante autoinformes de las pacientes en mujeres con cáncer de mama en estadio avanzado con el BSE en controles de la misma edad. [72] La frecuencia de práctica del BSE no fue diferente en estos grupos y no disminuyó el riesgo de cáncer de mama en estadio avanzado relacionado con el BSE (RR = 1,15; IC 95%, 0,73–1,81). La capacidad para la realización del BSE fue bajo en ambos grupos de mujeres.

En el Trial of Early Detection of Breast Cancer en dos distritos del Reino Unido, se invitó a más de 63.500 mujeres de 45 a 64 años a sesiones educativas sobre el BSE. Tras 10 años de seguimiento, no hubo diferencia en las tasas de mortalidad en estos dos distritos, en comparación con cuatro centros sin capacitación organizada sobre el BSE (RR = 1,07; IC 95%, 0,93–1,22).[73]

En un estudio de casos y controles anidado en el NBSS canadiense se indica que el BSE bien realizado puede ser eficaz. En este estudio se comparó la frecuencia del BSE mediante autoinformes de las pacientes, antes de la inscripción en el ensayo, con la mortalidad por cáncer de mama. Las mujeres que examinaron las mamas visualmente, utilizaron la yema de los dedos para palpar y los tres dedos medios, tuvieron una mortalidad más baja por cáncer de mama.[74]

Se diseñó un dispositivo llamado el Sensor Pad para mejorar la precisión del BSE y fue aprobado por la FDA; sin embargo, se carece de datos probatorios sobre su eficacia para disminuir la mortalidad por cáncer de mama.

La función principal de la ecografía es la evaluación de masas palpables o que se identifican por medio de mamografía. En una revisión de la literatura médica y la opinión experta por parte del European Group for Breast Cancer Screening, se concluyó que son escasos los datos probatorios para respaldar el uso de la ecografía en los exámenes de detección del cáncer de mama en la población a cualquier edad.[75]

Hay un mayor interés en el uso de las imágenes por resonancia magnética (IRM) como examen de detección para el cáncer de mama entre las mujeres con mayor riesgo de este cáncer, con base en portadoras de la mutación BRCA1/2, antecedentes familiares sólidos de cáncer de mama o varios síndromes genéticos como la enfermedad de Li-Fraumeni o Cowden.[76,77] Las IRM constituyen una modalidad más sensible para la detección del cáncer de mama en comparación con los exámenes de detección por mamografía, pero su especificidad es también inferior.[78,79]

Las comparaciones directas entre las IRM sucesivas de la mama y las mamografías en mujeres jóvenes de riesgo alto indican que las sensibilidades de las IRM oscilan entre 71 y 100% en comparación con las sensibilidades de la mamografía que oscilan entre 20 y 50%. Las sensibilidades bajas de la mamografía son congruentes con la experiencia previa en mujeres jóvenes y aquellas con densidad mamaria alta. Los focos que aumentan el contraste son normales en mamas saludables y los resultados positivos falsos son comunes.[80,81] Estos mismos estudios muestran que las IRM se relacionan también con tasas de repetición de 3 a 5 veces más altas, tasas positivas falsas más altas (con especificidades que oscilan entre 37 y 97%), y PPV sustancialmente más precarias. De este modo, las mujeres que se someten a los exámenes de detección por IRM tienen más resultados negativos de biopsias quirúrgicas.[78]

Se desconoce si el aumento en la detección del cáncer resulta beneficiosa en cuanto a la mortalidad a la luz del aumento pronunciado en las tasas positivas falsas y la posibilidad del sobrediagnóstico. Todos los estudios publicados son observacionales y en ninguno se evaluó si los resultados de las pacientes (incluso morbilidad, supervivencia o mortalidad) mejoran cuando se realizan exámenes de detección en las mujeres por IRM de la mama.[82] Es posible que el examen de detección por IRM lleve a un sobrediagnóstico (es decir, la detección de lesiones que permanecerían asintomáticas si no se detectaran).

En consecuencia, la función clínica de las IRM en la imaginología mamaria para las mujeres de riesgo medio aún se reserva, en términos generales, para la evaluación diagnóstica, como la evaluación de la integridad de los implantes mamarios de silicona, la evaluación de masas palpables tras la cirugía o la radioterapia y la detección mamográfica y ecográfica del cáncer de mama oculto en pacientes con metástasis a los ganglios axilares y la planificación prequirúrgica para algunas pacientes con cáncer de mama identificado. La función de las IRM en los exámenes de detección en mujeres de riesgo alto o muy alto (como las portadoras de BRCA1/2) continúa siendo incierta. Se carece de datos probatorios claros sobre un beneficio en relación con la mortalidad entre estas mujeres, pero la gran carga del cáncer de mama y la ansiedad que lo acompaña llevaron a estas mujeres a realizarse exámenes de detección por medio de IRM debido a su alta sensibilidad para la detección del cáncer a expensas de una especificidad baja.

Los estudios de exámenes de detección por IRM en las mujeres de riesgo genético alto están en curso.

La cintimamografía, con el uso de tecnecio 99m sestamibi o tecnecio 99m tetrofosmina, explora la región axilar y supraclavicular al tiempo que toma imágenes del tejido mamario. En la estadificación de las mujeres con cáncer de mama identificado, se inyecta el radionucleido en el brazo contralateral y se toman imágenes de las proyecciones lateral y anterior con una cámara gamma, con ambos brazos levantados. La ventaja teórica de esta tecnología es la posibilidad de obtener información sobre el estadio, pero solo se describieron series clínicas pequeñas.

Se realizaron aspirados con aguja fina periareolares al azar a 480 mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 45 meses.[83] Veinte mujeres presentaron neoplasias mamarias (13 invasivas y 7 CDIS). Con el uso de la regresión logística múltiple y el análisis proporcional de riesgos de Cox, se estableció la relación entre un diagnóstico de hiperplasia con atipia y la manifestación posterior de cáncer de mama.

La citología de los líquidos del aspirado de pezón se estudió en 2.701 mujeres a las que se les dio seguimiento a fin de determinar la incidencia posterior del cáncer de mama, con un promedio de 12,7 años de seguimiento.[84] La incidencia del cáncer de mama general fue de 4,4%, incluso 11 casos de CDIS y 93 de cáncer invasivo, y se relacionó con citología anormal del líquido del aspirado de pezón. Mientras que la tasa de neoplasias mamarias fue de solo 2,6% para 352 mujeres en quienes no se pudo aspirar líquido, fue de 5,5% para 327 mujeres con hiperplasia epitelial y de 10,3% para 58 mujeres con hiperplasia atípica.

En un estudio se dio a conocer los resultados de la aspiración del pezón, seguida por un lavado ductal en 507 mujeres con riesgo alto de cáncer de mama.[85] El líquido del aspirado de pezón se obtuvo en 417 mujeres, pero solo 111 (27%) de las muestras fueron adecuadas. Las muestras de lavado ductal se evaluaron en 383 mujeres, 299 (78%) de las cuales fueron adecuadas para el diagnóstico. Se identificaron células anormales en 92 (24%) muestras de lavado ductal, 88 (17%) con atipia moderada, 23 (6%) con atipia marcada y 1 (<1%) maligna. Los números y los porcentajes correspondientes para el líquido de aspiración del pezón fueron 16 (6%), 8 (3%) y 1 (<1%). Si bien el lavado ductal se relacionó con cierta incomodidad, las participantes determinaron que era comparable con la mamografía. Se desconoce si este procedimiento llevó a la detección de algún caso de cáncer antes de la mamografía sola, y no hay datos disponibles para determinar la eficacia o la reducción en la mortalidad con el uso del lavado ductal como una herramienta de detección o diagnóstico. En consecuencia, el uso de este procedimiento como herramienta de detección continúa siendo objeto de investigación.

La termografía de la mama busca puntos de temperatura caliente en la piel como indicador de la proliferación vascular inducida por un tumor subyacente. Los dispositivos termográficos utilizan técnicas de imágenes infrarrojas para detectar cambios en la temperatura de la superficie cutánea y muestra estos cambios en patrones de colores. La FDA aprobó los dispositivos termográficos conforme al proceso 510(k), que no requiere datos sobre la eficacia clínica. No hubo ensayos aleatorizados de termografía para evaluar el efecto en la mortalidad por cáncer de mama o la capacidad para detectarlo. En estudios de cohortes pequeños no se indica ningún beneficio adicional en cuanto al uso de la termografía, como una modalidad auxiliar para el examen de detección del cáncer de mama.[86,87]

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