Diagnóstico del cáncer de mama

Evaluación de los síntomas en la mama
Diagnóstico patológico del cáncer de mama
Carcinoma ductal in situ

Los síntomas en la mama pueden indicar un diagnóstico de cáncer de mama. En 10 años, 16% de 2.400 mujeres de 40 a 69 años solicitó atención en su centro médico debido a síntomas mamarios.[1] Las menores de 50 años tenían el doble de probabilidades de solicitar la evaluación. Se realizaron exámenes adicionales en 66% de las pacientes, de quienes 27% se sometieron a procedimientos invasivos. El cáncer se diagnosticó en 6,2% de las pacientes con síntomas mamarios, la mayoría de ellas en estadio II o III. De los síntomas mamarios que fueron el motivo de la atención médica, fue más probable el diagnóstico de cáncer ante la presencia de una masa (10,7%) y menos probable ante la presencia de dolor (1,8%).

El cáncer de mama se diagnostica por medio del examen patológico de un espécimen fijo de tejido mamario. El tejido mamario se puede obtener de un área sintomática o de un área identificada por medio de una prueba de detección, por lo general, una mamografía. Una lesión palpable se puede extirpar quirúrgicamente o someter a biopsia de aspiración con aguja fina o biopsia central con aguja (CNBx). Las lesiones impalpables se pueden extirpar por medio de una localización con aguja quirúrgica con guía radiográfica (SNLBx). Otra posibilidad es una CNBx de un área de interés en la mamografía por medio de radiografía estereotáctica o ecografía. En un estudio retrospectivo de 939 pacientes con 1.042 lesiones detectadas por medio de mamografía, quienes se sometieron a CNBx o SNLBx, la sensibilidad para la neoplasia maligna fue mayor de 95% y la especificidad fue mayor de 90%. En comparación con la SNLBx, la CNBx culminó en un menor número de procedimientos quirúrgicos para tratamiento definitivo con una probabilidad mayor de márgenes quirúrgicos limpios en la escisión inicial.[2]

La aspiración con aguja fina, la aspiración de pezón y el lavado ductal son tres métodos para obtener células de tejido mamario o epitelio ductal para el examen citológico (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Muestreo de tejido [aspiración con aguja fina, aspiración de pezón, lavado ductal]).

No se ha probado ninguna de estas tecnologías en ensayos controlados de exámenes de detección, o se han comparado con otras modalidades de exámenes de detección de cáncer de mama.

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasiva que puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasivo, con frecuencia y tiempo variables. Si bien algunos autores incluyen el CDIS con las estadísticas del cáncer de mama invasivo, se sugirió que el término CDIS se remplace con un sistema de clasificación de la neoplasia intraepitelial ductal, similar a los utilizados para graduar las lesiones precursoras del cuello uterino y la próstata. El CDIS se suele diagnosticar por medio de mamografía, de manera que es inusual en las mujeres que no se someten a este examen de detección. En los Estados Unidos, en 1983, en el período previo a los exámenes de detección, se diagnosticaron 4.900 mujeres con CDIS, en comparación con aproximadamente 63.300 mujeres que serán diagnosticadas en 2012.[3-5]

La evolución natural del CDIS no tratado aún se comprende poco, porque las mujeres diagnosticadas con el CDIS se someten a cirugía, con radioterapia y hormonoterapia o sin ellas. De acuerdo con los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program del Instituto Nacional del Cáncer de las mujeres con CDIS recién diagnosticado y tratadas entre 1984 y 1989, 1,9% murió por cáncer de mama en de los 10 años posteriores al diagnóstico.[6] La evolución del cáncer de mama tras el tratamiento del CDIS varía según el tratamiento. En un ensayo aleatorizado grande se encontró que 13,4% de las mujeres que se sometieron solo a una lumpectomía presentó cáncer de mama invasivo ipsolateral a los 90 meses, en comparación con 3,9% de quienes se sometieron a lumpectomía y radiación.[7] Sin embargo, otra serie de 706 pacientes de CDIS permitió la definición de la University of Southern California/Índice pronóstico de Van Nuys, que define el riesgo de recidiva según la edad, la amplitud de los márgenes, el tamaño y el grado del tumor.[8] El grupo de riesgo bajo, que comprende un tercio de los casos, presentó recidivas escasas de CDIS (1%) y ningún cáncer invasivo, independientemente de la administración de radiación. Los grupos de riesgo de moderado a alto tuvieron tasas de recidiva más altas, con un efecto preventivo beneficioso de la radiación. Sin embargo, solo cerca de 1% murió por cáncer de mama. Agregar tamoxifeno también reduce la incidencia del cáncer de mama invasivo después de la escisión del CDIS.[9] Dado que en todos estos estudios se incluye la escisión del CDIS que se detecta por medio de mamografía, todavía se desconoce la evolución natural de esta afección.

Se cuenta con cierta información sobre la evolución natural del CDIS no tratado y palpable. En una revisión retrospectiva de 11.760 biopsias que se realizaron entre 1952 y 1968, se identificaron 28 casos de CDIS no tratados (del tipo no comedo).[10,11] Todos se encontraron por medio de examen clínico, se sometieron solo a biopsia y recibieron seguimiento durante 30 años. Nueve mujeres (32%) presentaron cáncer de mama invasivo en el área del CDIS previo. De estos, 7 cánceres se diagnosticaron entre los 10 años de la biopsia del CDIS, y 2 entre 10 y 30 años después de esta. Muchos de los cánceres se diagnosticaron en estadios avanzados, posiblemente por la confirmación falsa de la biopsia anterior “negativa”. Ninguna de las mujeres con cáncer invasivo recibió tratamiento sistémico adyuvante. Finalmente, 4 murieron por la enfermedad. Estos resultados se usaron como un argumento a favor o en contra del diagnóstico y el tratamiento intensivo del CDIS.

Muchos casos de CDIS no se convertirán en cáncer invasivo, y los que lo hagan seguro se tratarán de manera satisfactoria en el momento de su evolución. De este modo, el tratamiento de los CDIS que se identifican por medio de exámenes de detección con cirugía, radiación u hormonoterapia conduce a un sobrediagnóstico y sobretratamiento para muchas mujeres. En el Canadian National Breast Screening Study-2 de mujeres de 50 a 59 años, se observó un aumento cuádruple en los casos de CDIS en las mujeres que se sometieron al examen clínico de la mama más mamografía, en comparación con las que se sometieron solo al examen clínico de la mama, sin diferencia en la mortalidad por cáncer de mama.[12](Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer del seno (mama)).

1. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW: Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 130 (8): 651-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. White RR, Halperin TJ, Olson JA Jr, et al.: Impact of core-needle breast biopsy on the surgical management of mammographic abnormalities. Ann Surg 233 (6): 769-77, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed January 4, 2013. 
   
   
4. Allegra CJ, Aberle DR, Ganschow P, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ September 22-24, 2009. J Natl Cancer Inst 102 (3): 161-9, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst 102 (3): 170-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al.: Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med 160 (7): 953-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Silverstein MJ: The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 186 (4): 337-43, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Intraductal carcinoma of the breast: follow-up after biopsy only. Cancer 49 (4): 751-8, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Continued local recurrence of carcinoma 15-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer 76 (7): 1197-200, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 92 (18): 1490-9, 2000.  [PUBMED Abstract]