Intervención

Psicoestimulantes
Tratamiento de la anemia
Ejercicio
Terapia cognitiva-conductual
Actividad y descanso
Educación del paciente
Ensayos clínicos en curso

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar el cansancio crónico se relaciona con sujetos saludables, o personas cuyo cansancio muscular es la etiología primaria del problema, o en las que el cansancio es secundario a la anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Grado de comprobación: II];[3,4] Sin una determinación de los mecanismos que causan la fatiga crónica en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y al apoyo emocional. Aunque se hicieron algunas recomendaciones para el control del cansancio en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no fueron el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos del cansancio y la astenia en el paciente de cáncer no se pudieron determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del tratamiento médico está por lo general dirigido a la identificación de síntomas correlacionados específicos, potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

• Los pacientes con cansancio crónico y dolor pueden someterse a una valoración cuantitativa de los fármacos analgésicos.

• Los pacientes con cansancio crónico y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α.

• Los pacientes deprimidos y con cansancio crónico se pueden tratar con fármacos antidepresivos y psicoestimulantes.

A veces es útil considerar la posibilidad de suspender los fármacos que se puedan retirar de forma inocua. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar el cansancio crónico, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que se idearon para atender este problema en el paciente de cáncer.

Una de las categorías más populares de intervención farmacológica evaluadas para el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CCC) son los psicoestimulantes (ver el cuadro 2). Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del cerebro para aumentar la función de la corteza. Los diferentes tipos de psicoestimulantes trabajan a través de diversos mecanismos para producir actividades en el cerebro, compatibles con una mejoría a corto plazo en los índices de energía y las actividades psicomotoras. Estos medicamentos también podrían mejorar el humor, la atención y la concentración en ciertas poblaciones. Entre los psicoestimulantes en el mercado se encuentran los siguientes:

• Metilfenidato.
• Dextroanfetamina.
• Pemolina.
• Modafinilo.
• Armodafinilo.
• Cafeína sin receta médica.

El respaldo inicial a la hipótesis sobre si los psicoestimulantes podrían mejorar la CCC surge principalmente de las vivencias anecdóticas clínicas. Estos medicamentos no están aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) para el tratamiento del CCC. Sin embargo, los datos probatorios preliminares recopilados de estudios controlados aleatorizados [5-7] indican que estos medicamentos podrían ser útiles en una subpoblación de pacientes que presentan cansancio crónico grave. Hay por lo menos siete ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los psicoestimulantes para el CCC: seis con metilfenidato, y uno con modafinil. Solo uno de estos ensayos aleatorizados [5] mostró diferencias significativas entre el grupo bajo placebo y el grupo bajo metilfenidato con relación al desenlace del cansancio crónico.

El único estudio que mostró una mejoría significativa sobre el placebo para el CCC, usó una mediana de dosis de 27,7 mg del isómero-D metilfenidato como estudio de intervención.[5] La población beneficiada consistió en mujeres que completaron cursos de quimioterapia para mama o cáncer de ovario. El diseño del estudio incorporó una valoración cuantitativa con el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que pudieron haberse beneficiado recibieron más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, 11% de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con 1% en el grupo bajo placebo. Por el contrario, un ensayo igual de numeroso, aleatorizado, controlado, asignó a los pacientes de manera aleatorizada con enfermedad inicial o avanzada, ambos tanto dentro como fuera del tratamiento, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; este ensayo no encontró diferencia alguna entre los dos grupos en ninguno de los resultados sobre cansancio crónico.[8][Grado de comprobación: I] Hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto al nerviosismo y la pérdida de apetito, donde el grupo bajo metilfenidato observó un puntaje más precario en ambos efectos secundarios.

Los fármacos más recientes que promueven el llamado estado de alerta: modafinil y armodafinil recién se comienzan a estudiar en los casos de CCC. El modafinil es una no anfetamina, de acción central, estimulante del sistema nervioso central.[9] Armodafinil es el enantiomero-R del modafinil y un agonista adrenoceptor α-1.[10] Modafinilo y armodafinilo están aprobados por la FDA para la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos por cambio de horario. Ninguno de estos fármacos está aprobado por la FDA para el tratamiento del CCC. El uso de estos fármacos tampoco está indicado para niños y adolescentes. El mecanismo de acción del modafinilo y armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero no logra entenderse el mecanismo mediante el que estos fármacos mejoran la vigilia. Con base en un par de ensayos pilotos abiertos prometedores, [11,12] un ensayo aleatorizado, controlado, numeroso evaluó el modafinil para el CCC mediante el uso de 200 mg contra placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes tenían que presentar un puntaje de cansancio de por lo menos 2 de 10 para ser admitidos en este estudio, el que no logró mostrar diferencias significativas entre grupos durante cuatro cursos de quimioterapia.[7] Debido a que el armodafinilo es nuevo en el mercado, no se han publicado investigaciones sobre su posible incidencia en la CCC. Se necesita más investigación para identificar si el modafinilo y el armodafinilo pueden aliviar el cansancio crónico y la población de supervivientes de cáncer que se podría beneficiar de estos en mayor medida.

Hay datos exploratorios tanto con el modafinil como con el armodafinil, que indican que los pacientes con un cansancio grave o enfermedad más avanzada podrían recibir un mayor beneficio de estos fármacos.[7,8] Un estudio pequeño (n = 13), aleatorizado, controlado con placebo [6] que usó metilfenidato (escalonado hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no logró mostrar diferencia estadística alguna en las medidas de los primeros resultados, en el puntaje total del inventario breve sobre el cansancio crónico (BFI) o la subescala sobre interferencia con la actividad. Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI, en comparación con el grupo bajo placebo. La mediana en el puntaje de gravedad en al inicio fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y 5,7 para el grupo bajo placebo, al situar a estos pacientes en una categoría de un cansancio crónico más grave. Un análisis secundario del ensayo de fase lll en el que se evaluó modafinilo contra placebo para el CCC, también reveló que los pacientes con un cansancio crónico más grave pudieron beneficiarse del primero.[7] Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan un CCC más grave.

Entre los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia están el insomnio, la euforia, el dolor de cabeza, las náuseas, la ansiedad y los cambios del humor.[5,7,8,13,14] Las dosis altas por tiempo prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y posiblemente, complicaciones cardiovasculares. Los pacientes de cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, dependiendo del tipo de cáncer y su tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares pueden surgir aún en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo.[6] En un estudio que usó metilfenidato como intervención para el tratamiento de CCC en pacientes con cáncer de próstata, 6 individuos (27%) de un total de 16 individuos en el grupo de metilfenidato tuvieron que descontinuar el ensayo debido a un aumento en la presión arterial y taquicardia. Es importante notar que ninguno de estos individuos estaba bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos, como las antraciclinas.[6] Resulta de suma importancia llevar una vigilancia cuidadosa y continua de ciertos parámetros cardiovasculares (sobretodo presión arterial y latidos) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento del CCC. En ciertos casos complejos, se debería considerar el uso de servicios de cardiología. Se piensa que los problemas cardiovasculares son menos riesgosos con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es importante evaluar la respuesta del paciente en términos de riesgo y beneficio y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento del CCC.

El prospecto del envase en todos los medicamentos estimulantes Schedule IV tiene avisos en la envoltura que indican el riesgo de farmacodependencia o psicodependencia. Además, los avisos en la envoltura de ciertos medicamentos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios psicóticos.[13] Otros medicamentos estimulantes (productos de anfetaminas, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de la anfetamina) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso incorrecto de estos medicamentos puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos graves, como la muerte súbita.[15]

El bupropión es un estimulante antidepresivo con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro 2 en el sumario del PDQ sobre la Depresión). En datos preliminares de un estudio pequeño abierto (n = 21) se indica que la forma de bupropión de liberación sostenida (LS) tiene potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar CCC, con síntomas depresivos concomitantes o sin estos.[16] No se presentaron convulsiones de efecto secundario poco frecuente pero grave de este fármaco, en este estudio (la dosis máxima de bupropión de LS que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y el reconocimiento de la carencia de datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados controlados, podría ser razonable considerar el uso de psicoestimulantes, tales como el metilfenidato o modafinilo para el tratamiento del cansancio crónico grave, en particular, por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se toma en cuenta el uso de estos medicamentos, es importante obtener un consentimiento informado, junto con una discusión sobre riesgos, beneficios y alternativas. Es muy importante vigilar de forma continua los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos medicamentos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en aquellos bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas). En ciertos casos, podría ser necesario consultar un servicio de cardiología. En estos momentos no se aconseja el uso de tratamiento estimulante a largo plazo debido a que la información disponible sobre sus efectos negativos y sus beneficios es limitada.

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes de cáncer es tratar la causa subyacente. Cuando esta no es clara o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Se deben tomar en cuenta las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta de suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito la concentración de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar transfusiones repetidas puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección de trasmisión hemática puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la trasfusión, enfermedad de injerto contra huésped relacionada con esta, modulación inmunitaria sutil que aparece con la trasfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas trasfusiones.[17]

Varios estudios comunitarios grandes examinaron la eficacia de la epoetina α y darbepoetina α [18][Grado de comprobación: I];[19][Grado de comprobación: I] en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[2][Grado de comprobación: II];[20][Grado de comprobación: III];[21][Grado de comprobación: I] Algunos estudios de la epoetina α emplearon un diseño abierto no aleatorizado e incluían criterios de valoración objetivos (respuesta de la hemoglobina, requisitos de trasfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los grados de actividad y de la calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, la epoetina α es eficaz en aumentar las concentraciones de hemoglobina y disminuir las necesidades de trasfusión. Además la epoetina α se relaciona con una mejoría en el estado funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. Varios estudios de la epoetina α y la darbepoetina α emplearon un diseño controlado, aleatorizado. Estos estudios variaron en términos de dosificación y frecuencia de la administración del medicamento. Una revisión y un metaanálisis de estudios abiertos concluyeron que estos fármacos son eficaces en el manejo de CCC, [22] pero también genera preocupaciones serias sobre la seguridad de los datos y los efectos adversos relacionados con estos fármacos. La revisión concluye que estos fármacos no se deben administrar para el tratamiento del cansancio en pacientes de cáncer. Los autores argumentan que el riesgo relacionado con estos fármacos contrarresta el beneficio que puedan aportar al tratamiento del CCC.

La FDA llevó a cabo una revisión comprensiva sobre la inocuidad de la información que surge del estudio de estos fármacos.[23] La revisión mostró que en los pacientes con cáncer de mama, de células pequeñas de pulmón, de cabeza y cuello, linfoide y de cuello uterino, los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) redujeron la supervivencia general, o aumentaron el riesgo de evolución tumoral o recidiva. La revisión también mostró que la FEE aumentó el riesgo de episodios cardiovasculares y trombolíticos cuando estos se administran en dirección a las concentraciones de hemoglobina más altas (13,5–14 g/dL).

Con base en estas observaciones, la FDA ordenó la revisión de las etiquetas de los FEE para incluir una actualización de la advertencia, una advertencia nueva dentro de la envoltura, y modificaciones en las indicaciones y posología. La advertencia en la envoltura incluye información sobre un riesgo mayor de mortalidad por episodios cardiovasculares tromboembólicos y evolución tumoral o recidiva. Las pautas de la 2010 American Society of Clinical Oncology (ASCO)/American Society of Hematology (ASH) recomendaron lo siguiente:[24]

• De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA,[25] el uso de estos fármacos debe estar restringido al tratamiento de la anemia (concentración de hemoglobina <10 g/dL), debido a la quimioterapia mielosupresora y paliativa concomitante, y se debe descontinuar su uso una vez terminado un ciclo quimioterapéutico. (Lo anterior no aplica a los síndromes mielodisplásicos).[24]

• De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA, se debe usar la menor dosis posible, con el objetivo de evitar trasfusiones de glóbulos rojos, ya que las dosis más altas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos.

• La modificación de la dosis inicial debe estar de acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA.[26,27] Los FEE se deben descontinuar si no se observa una respuesta luego de 6 a 8 semanas (<1–2 g/dL de aumento de la hemoglobina o disminución de los requisitos de trasfusión).

• La ficha técnica aprobada por la FDA indica que los FEE no se deben administrar en pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora curativa. Sin embargo, las recomendaciones de la 2010 ASCO/ASH indican que el buen juicio clínico, las metas del tratamiento y las preferencias del paciente es lo que debe guiar el uso de los FEE en los entornos paliativos y curativos.[24]

Una revisión de Cochrane concluyó que los FEE proveen una reducción clínicamente significativa del cansancio crónico de los pacientes anémicos que reciben quimioterapia.[22] Sin embargo, con base en las preocupaciones de la FDA en cuanto a su inocuidad, y en vista de los efectos secundarios identificados, esta revisión concluyó finalmente que los FEE no se deben usar para el cansancio crónico en un entorno clínico.[22] Los médicos deberían iniciar conversaciones con los pacientes y sus familiares sobre los riesgos y beneficios de los FEE.

En febrero de 2010, la FDA aprobó y ordenó un programa de manejo de riesgo para informar a los proveedores de la salud y sus pacientes sobre el riesgo de los FEE.[23,28] Este programa incluye una guía de medicamentos específicos que, junto al consejo de salud pública de la FDA,[29] indica que los FEE no están aprobados o indicados en el tratamiento del cansancio crónico en pacientes de cáncer.

Estudios preliminares [30-32][Grado de comprobación: I];[33][Grado de comprobación: II];[34,35][Grado de comprobación: III];[36,37][Grado de comprobación: IV] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene posibles beneficios para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios clínicos se encuentran el aumento de la energía física, el estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento, con mejorías de la calidad de vida y en muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, aumento en el sentido de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento).

Varios análisis y las pautas trazadas por el National Comprehensive Cancer Network, delinean estudios numerosos que sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio en la fatiga crónica.[38,39] En ensayos clínicos aleatorizados, se observó una reducción de 35% del cansancio y una mejoría de 30% en la vitalidad, donde los efectos más fuertes, en algunos estudios se muestran durante el tratamiento del cáncer, y en otros, después de este.[38,40] Muchos ensayos iniciales sobre programas de ejercicios se enfocaron en mujeres con cáncer de mama, pero estudios posteriores incluyeron hombres con cáncer de próstata, mieloma múltiple y cáncer colorrectal.[41] Algunos estudios, como el siguiente mostraron debilidad metodológica :[42][Grado de comprobación: I]

• Sesgo en la selección y muestras que no son representativas.
• Inscripción de pacientes en ensayos aleatorizados.
• Poca constancia en los ejercicios, como forma de intervención.
• Evaluaciones muy variadas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
• Carencia de grupos de control adecuados.

En los siguientes párrafos se discuten algunos ejemplos de la amplitud de los ensayos que evalúan el ejercicio. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos contra el grupo de control.[43,44][Grado de comprobación: I] Los grupos de calistenia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer del mama.[45][Grado de comprobación: I] Hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer del mama.[46,47][Grado de comprobación: I]

En un estudio con 545 pacientes supervivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico como con una reducción del cansancio y el dolor corporal. La actividad física previa al diagnóstico se relacionó con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, no se relacionó con los síntomas. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos cansancio y dolor, y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los supervivientes de cáncer podrían disminuir el cansancio y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[48][Grado de comprobación: II]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes de enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó una mejoría en la capacidad de los pacientes de cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[49][Grado de comprobación: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorizado indicó que el ejercicio mejoró el cansancio durante el tratamiento del cáncer de mama.[50][Grado de comprobación: I]

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con el CCC, un objetivo importante que se debe tomar en cuenta, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada: resulta sumamente importante que:

• Los pacientes escojan un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.

• Los proveedores discutan estrategias específicas de adopción (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) a fin de lograr que el paciente haga de la actividad frecuente una realidad.

Es necesario que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y vaya aumentando su intensidad y duración. Los estudios confirmaron que esto se puede lograr de una forma inocua, tanto durante el tratamiento activo como una vez este finalice.[40]

Entre las variantes de ejercicios que incluyen un componente mental y corporal, se encuentran las modalidades complementarias como el qigong, tai chi y yoga, que son intervenciones populares bajo estudio por sus efectos en el CCC. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognoscitivos y espirituales mediante el movimiento, estiramiento y equilibrio. Un estudio más o menos grande evaluó el uso médico del gigong en el CCC.[51] Este estudio informó sobre una mejoría significativa en cuanto al cansancio crónico y varios otros aspectos de la calidad de vida en el grupo de intervención, en oposición al tratamiento habitual. La mayor debilidad que limitaba la interpretación e integración de estos resultados, es la ausencia de un intento para controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de esta intervención.

La intervención gigong se llevó a cabo en sesiones de grupo durante 90 minutos, dos veces por semana, para un total de 10 semanas, lo que constituyó un total de 1.800 minutos de tratamiento. El grupo bajo tratamiento habitual no participó en reuniones de grupo o interacción alguna con los proveedores. Resulta por lo tanto difícil determinar si los efectos del gigong contribuyeron de alguna manera o más allá de lo que lo hicieron los grupos interactivos no específicos. También se desconoce durante cuánto tiempo deben permanecer los supervivientes practicando el gigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de tal forma que aparte del tiempo y los recursos empleados, resulta difícil identificar algún inconveniente en animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte muy importante en este estudio sobre el gingong, fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la décima semana, la proteína reactiva C en los pacientes bajo el grupo médico de ginggong disminuyó en 3,6 mg/L, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/L. Esto constituyó una diferencia estadística significativa.[51]

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo a fin de tratar una variedad de problemas psicofisiológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorizado con 98 supervivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban cansancio grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[52][Grado de comprobación: I] Esta se enfocó en el modelo único de cada participante de los siguientes seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su cansancio después del tratamiento del cáncer:

• Manejo precario de la vivencia del cáncer.
• Miedo a que la enfermedad recidive.
• Insuficiencia cognoscitiva relacionada con el cansancio crónico.
• Irregularidad en los patrones de sueño.
• Irregularidad en la actividad.
• Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (rango: 5–26 sesiones de una hora; mediana: 12,5 sesiones); los resultados muestran una disminución clínicamente significativa en la gravedad del cansancio y la disfunción física.

Los profesionales de la salud pueden asesorar a los pacientes de cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, con base en la evaluación de su modalidad de cansancio, les permitan utilizar la energía mucho mejor. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes al suministrarles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de sueño, que incluyan evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que el cansancio sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si siguen presentes otros factores.

Un objetivo importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como el cansancio crónico es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de cansancio),[53] es importante que el profesional de la salud transfiera la responsabilidad de controlar los efectos secundarios al paciente.[54] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen sobre el cansancio crónico antes de que este se presente y se les enseñe las estrategias de autocuidado que son necesarias para su manejo.

Entre las técnicas específicas para el control del cansancio se encuentran las siguientes:

• Diferenciar entre el cansancio y la depresión.

• Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas del cansancio (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).

• Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día, al igual que durante un período de tiempo.

• Determinar el grado de cansancio de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).

• Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente cansancio y sobre la modalidad del cansancio que se relaciona con cada tratamiento en particular.

• Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que los objetivos sean realistas, al tener presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.

• Educar a los individuos y las familias acerca del cansancio relacionado con el cáncer y su tratamiento.

• Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen el cansancio y adopten estrategias específicas para modificarlas.

• Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar el cansancio.

• Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.

• Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.

• Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuya al cansancio.

• Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos cansancio y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.

• Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.

• Evaluar la eficacia de las intervenciones para el cansancio de manera regular y sistemática.[55]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y cansancio mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación con el cuidado en general.[56,57][Grado de comprobación: I] Estos interesantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de mama.

En la medida en que los investigadores y médicos aprenden sobre el dolor, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para llegar a una evaluación y tratamiento exitosos. Un estudio cuasiexperimental probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el manejo tanto el dolor como de la fatiga.[58] y consistió en lo siguiente:

• Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al manejo del dolor y el cansancio crónico mediante llamadas telefónicas cada dos semanas durante tres meses.

• Educación del proveedor sobre la evaluación y tratamiento del dolor y el cansancio crónico, inclusive un boletín mensual.

• Esfuerzos para relacionarse con la comisión de asesoría interna.

• Dirección de los esfuerzos hacia los enfermeros dedicados a la investigación con el objetivo de que deriven a los pacientes a los servicios de cuidados de apoyo tan pronto como sea posible.

Durante un período de tres meses, la intervención educativa dio como resultado un aumento en los conocimientos y una disminución en las barreras relacionadas con el manejo del dolor y el cansancio crónico. Es importante notar que entre las barreras clave relacionadas con el manejo del cansancio crónico se encuentran las siguientes creencias:[58][Grado de comprobación: II]

• El cansancio crónico es inevitable.
• El cansancio crónico puede indicar un empeoramiento de la enfermedad.
• El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento del cansancio crónico.
• La información sobre el cansancio crónico puede hacer que al paciente se le perciba como un quejumbroso.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para fatigue y anemia y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Arendt J, Borbely AA, Franey C, et al.: The effects of chronic, small doses of melatonin given in the late afternoon on fatigue in man: a preliminary study. Neurosci Lett 45 (3): 317-21, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, et al.: Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Group. J Clin Oncol 15 (3): 1218-34, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gibson H, Edwards RH: Muscular exercise and fatigue. Sports Med 2 (2): 120-32, 1985 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hart LK: Fatigue in the patient with multiple sclerosis. Res Nurs Health 1 (4): 147-57, 1978. 
   
   
5. Lower EE, Fleishman S, Cooper A, et al.: Efficacy of dexmethylphenidate for the treatment of fatigue after cancer chemotherapy: a randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 38 (5): 650-62, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Roth AJ, Nelson C, Rosenfeld B, et al.: Methylphenidate for fatigue in ambulatory men with prostate cancer. Cancer 116 (21): 5102-10, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Jean-Pierre P, Morrow GR, Roscoe JA, et al.: A phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Research base study. Cancer 116 (14): 3513-20, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Moraska AR, Sood A, Dakhil SR, et al.: Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of long-acting methylphenidate for cancer-related fatigue: North Central Cancer Treatment Group NCCTG-N05C7 trial. J Clin Oncol 28 (23): 3673-9, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Medication Guide: PROVIGIL (modafinil) Tablets. Frazer, Pa: Cephalon, Inc., 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013. 
   
   
10. Medication Guide: NUVIGIL (armodafinil) Tablets. Frazer, Pa: Cephalon, Inc., 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013. 
    
    
11. Blackhall L, Petroni G, Shu J, et al.: A pilot study evaluating the safety and efficacy of modafinal for cancer-related fatigue. J Palliat Med 12 (5): 433-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
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