Hemorragia

La hemorragia puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el tratamiento y constituye un elemento de preocupación para aquellos pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas.[1] Puede haber supuración espontánea de las encías cuando el número de plaquetas cae por debajo de 20.000/mm³ especialmente cuando se observa gingivitis o periodontitis previas. Incluso la función normal o la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar sangrado gingival con gingivitis y periodontitis preexistentes.

Aunque muy pocas veces resulta grave, puede preocupar al paciente y la familia. El sangrado oral puede ser leve (por ejemplo, petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o grave (por ejemplo, hemorragia gingival persistente o sangrado por úlceras provocadas por el virus herpes simple (VHS) ante trombocitopenia grave).

No es inusual que se instruya a los pacientes oncológicos que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental cuando su recuento plaquetario desciende por debajo de 40.000/mm³. A menos que se trate de circunstancias atenuantes, no es un buen consejo. Los tejidos gingivales sanos no sangran a menos que estén traumatizados. La interrupción de la higiene oral habitual puede aumentar el riesgo de infección que facilite el sangrado y también el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del tejido. Estos asuntos respaldan aún más la utilidad de los tratamientos dentales previos a la terapia oncológica con el propósito de reducir o eliminar las condiciones gingivales o periodontales.

El grado de supervisión que dan los profesionales de la salud a los pacientes trombocitopénicos es una consideración importante en relación con el riesgo de procedimientos mecánicos de higiene; con supervisión integrada los pacientes pueden a menudo cepillarse los dientes y utilizar hilo dental inocuamente a través del episodio trombocitopénico. Si bien suele promoverse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de hemorragia, por lo general no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.

El tratamiento de hemorragias orales gira en torno al uso de vasoconstrictores, fármacos de coagulación y protectores tisulares:

• La epinefrina o la cocaína se pueden usar de forma tópica para reducir el flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos.

• La trombina tópica o los fármacos de colágenos hemostáticos, se pueden usar en la organización y estabilización de coágulos.

• La aplicación de productos adherentes a la mucosa (como los productos cianoacrilatos) ayudan a cerrar los sitios de sangrado y proteger los coágulos organizados.

Los pacientes que tienden a formar coágulos friables y desplazados fácilmente se beneficiarán con la aplicación tópica de ácido aminocaproico; en algunos casos, es posible la administración intravenosa a fin de mejorar la coagulación y la formación de coágulos estables.

La aplicación de agua oxigenada al 3% y salina al 0,9% (de 1:2 a 1:3 por volumen) puede ayudar a limpiar heridas y eliminar restos de sangre superficiales. Hay que tener cuidado de no perturbar los coágulos, cuya eliminación puede fomentar el sangrado.[1]

1. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.